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송파청소년센터

시설사용신청서

신청

정보

단체명/담당자

단체명 / 담당자 성명 _ 직위

주    소

00000시  00구  00로(동)

연 락 처

핸드폰 : 010-0000-0000  /  유선전화 :02-000-0000

이 메 일

00000 @ 00000.000

사용

내용

장    소

[ 대강당 / 체육관 / 교육실 중 선택 기재 ]

사용기간

2024년 00월 00일(0 요일) 00:00 ~ 00:00 총 00시간

참여인원(예정)

000 명

사용목적

연주회, 세미나, 발표회 등

추가사항

냉난방, 빔프로젝트, 피아노  중  선택기재

요청사항

기타 요청 사항을 적어 주세요!

* 송파청소년센터 운영규정 제4장 제8조(사용규정) 제4항에 해당하는 목적(특정 종교, 정치, 영리적)

으로 시설을 사용할 수 없으며, 시설 물품 파손 및 분실 시 사용자가 변상해야 합니다.

* 송파청소년센터 모든 대관시설은 사전예약이 원칙이며, 시설이용료는‘송파구 청소년시설 설치 및

운영에 관한 조례’에 의하여 운영합니다.

■ 수집하는 개인정보의 항목 : 사용 신청자 성명, 주소, 연락처, 이메일

■ 개인정보 수집 및 이용 목적 : 신청자 정보 확인 및 대관시설 사용 승인

■ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 수집한 날로부터 1년 (상기 이외의 용도로는 사용하지 않음)

*「개인정보보호법」에 의거하여 상기사항을 충분히 인지하였으며, 개인정보 수집 및 활용에 동의함

*해당란 체크 (√)   힤 동의함    힤 동의안함

『송파청소년센터 대관시설』사용을 위해 본 신청서를 제출하며, 작성한 내용에 허위가 있을

경우 사용취소 등의 불이익 처분에 동의/서명합니다.

2024년   00월   00일

신청인(단체) :  단체명_ 신청자성명  (서명/인)

02) 449 – 0500